Hronična hepatitis C virusna (HCV) infekcija je i dalje jedan od glavnih uzroka hronične jetrene bolesti i procenjuje se da je širom sveta oko 71 miliona ljudi hronično inficirano (1% svetske populacije). 20-30% bolesnika ima progresivnu bolest sa ozbiljnim posledicama kao što su ciroza jetre i hepatocelularni karcinom (HCC). Najčešći put prenosa je putem krvi i derivata krvi, odnosno parenteralni put prenosa, moguća je i perinatalna transmisija virusa. Preko 50 % pacijenata i pored sprovedene epidemiološke ankete ne zna put prenosa, te se infekcija u tom slučaju definiše kao infekcija dobijena u zajednici.
Hronična HCV infekcija ima podmukli klinički tok, kod 70% obolelih protiče asimptomatski, ili sa veoma blagim i nespecifičnim simptomima u vidu slabosti, malaksalosti, brzog zamaranja, oslabljenog apetita, tupog bola pod desnim rebarnim lukom (DRL). Najčešče se otkriva slučajno pri rutinskom uzorkovanju biohemijskih analiza krvi u kojima se zapažaju povišene vrednosti aminotransferaza (AST, ALT) ili kod dobrovoljnih davalaca krvi. U našoj kliničkoj praksi bolesnici se često kasno otkriju u stadijumu ciroze jetre sa komplikacijama.
Hronična HCV infekcija je multiorganska bolest sa brojnim ekstrahepatičkim manifestacijama (EHM) sa zahvatanjem centralnog nervnog sistema (CNS), perifernog nervnog sistema (PNS), očiju, krvnih sudova, bubrega, zglobova, endokrinog i limfatičkog sistema. EHM često budu i jedini znak bolesti zbog čega je dijagnoza HCV infekcije otežana, te pacijenti često „lutaju” od jednog do drugog lekara dok se ne uradi testiranje na anti HCV i ne dobije krajnja dijagnoza. Moguća je udruženost HCV infekcije sa steatozom jetre, autoimunim hepatitisom, kao i sa drugim organ-specifičnim autoimunim bolestima (dijabetes melitus, tireoiditis, sjogrenov sindrom, reumatoidni artritis). Do sada je otkriveno 8 genotipova, sa preko 100 podtipova, imaju različitu geografsku distribuciju, tok bolesti i osetljivost na antivirusnu terapiju. U R. Srbiji najčešća je infekcija sa genotipom 1 i 3, potom sa genotipom 2 i 4.
Šta kada pacijent dobije nalaz da je anti HCV pozitivan? Koje su to osnovne analize koje je potrebno uraditi?
Potrebno je uraditi rutinske laboratorijske analize: kompletnu krvnu sliku (KKS), glikemiju (ŠUK), ureu, kreatinin, elektrolite, bilirubine (ukupni i direktni), AST, ALT, GGT, ALP, protrombinsko vreme, fibrinogen, SE, CRP, lipidni status, urin.
Zbog gore pomenutih udruženih bolesti neophodno je uraditi i dopunske analize, a to su:, FT3, FT4, TSH, anti TPO, anti TG, RF, elektroforeza serumskih proteina, ANA na zbirnom substratu, AFP, CEA, CA 19-9, PSA (za muški pol), CA -125 (za ženski pol).
Da bismo odredili viremiju HCV RNK potrebno je uraditi PCR analizu (reakcija lančanog umnožavanja (eng. polymerase chain reaction)) koja može biti kvalitativna (rezultat se izdaje kao negativan ili pozitivan) i nama mnogo značajanija kvantitativna metoda (rezultat se izdaje kao broj kopija/ml ili u internacionalnim jedinicama/ml).
Obzirom na sličan način transmisije potrebno je uraditi testiranje pacijenta i na HBsAg i anti HIV.
Od radioloških pretraga neophodno je uraditi ultrasonografiju (UZ) gornjeg abdomena.
Da bismo odredili stepen oštećenja jetre ranije se izvodila slepa aspiraciona ili ciljana biopsija jetre. Obzirom da je biopsija jetre veoma invazivna procedura, sada je rezervisana uglavnom u slučaju sumnje na drugo oboljenje jetre radi postavljanja etiološke dijagnoze, a zamenila ju je savremena tehnika- tranzitorna elastografija jetre (fibrosken). Fibrosken je neivazivna metoda, jednostavna i brza za izvođenje, evaluira brzinu propagacije šoknog talasa u okviru tkiva jetre. Visoko senzitivna je u razlikovanju između odsustva i umerene do značajne fibroze i ciroze jetre. Mana je nedovoljna preciznost u diferenciranju početnih stadijuma fibroze jetre F1, F2. Takođe negativne strane su što na rezultat merenja utiču rebra, masno tkivo, slobodna tečnost zbog prepreke u ultrazvučnim talasima.
Do 2014. godine antivirusna terapija je podrazumevala primenu pegilovanog interferona α 2 a i α 2b jedanput nedeljno s.c. u kombinaciji sa oralnom primenom ribavirina (15 mg/kg/24h) u trajanju od 24 do 48 nedelja u zavisnosti od genotipa virusa uz merenje viremije HCV RNK u 4, 12 i 24 nedelji terapije sa jasno definisanim protokolima prekida terapije.
Poboljšanjem dijagnostičkih procedura i otkrivanjem novih direktno delujućih antivirusnih lekova (DAA) se značajno promenio ishod bolesti kod pacijenata sa hroničnom HCV infekcijom. Primarni cilj antivirusne terapije je postizanje stabilnog virusološkog odgovara (SVR) što se definiše sa nemerljivom viremijom HCV RNK nakon završetka lečenja. Kasni relaps 6 meseci nakon završetka terapije se sada javlja u manje od 0,2% slučajeva. SVR je povezan sa normalizacijom jetrenih enzima, poboljšanjem ili regresijom nekroinflamacije i fibroze jetre, smanjenjem rizika od HCC-a i mortaliteta.
LITERATURA
1. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: final update of the series. J Hepatol. 2020; 73: 1170-1218
2. Juan Putra, MD, Thomas D Schiano, MD, M Isabel Fiel, MD, Resolution of HCV-Autoimmune Hepatitis Overlap Syndrome With Antiviral Treatment: A Paired Liver Biopsy Study, American Journal of Clinical Pathology, Volume 152, Issue 6, December 2019, Pages 735–741, https://doi.org/10.1093/ajcp/aqz095
3. Delić D. Hronični virusni hepatitis. Beograd: Zavod za udžbenike; 2018.